Preguntas frecuentes sobre el reembolso del seguro médico
¿Está confundido y frustrado acerca del seguro de enfermedad y su reclamación por lesiones personales? No es el único. Muchos detalles entran en cómo su seguro de salud puede ser reembolsado a través de la compensación que usted recibe.
¿Cómo se reembolsa el seguro de enfermedad con mi indemnización?
¿Qué ocurre si tengo un seguro médico privado?
¿Qué es ERISA?
¿Se puede reembolsar el Plan de seguro médico de la administración de mi ciudad o condado?
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Reembolso del seguro de enfermedad
¿Cómo se reembolsa el seguro de enfermedad con mi indemnización?
Nuestro objetivo para todos y cada uno de los clientes es maximizar la cantidad puesta en su bolsillo. Obviamente, debemos pagar los gastos médicos incurridos como resultado del tratamiento de las lesiones fuera de cualquier recuperación. Sin embargo, en los últimos 5 a 10 años hemos visto una explosión en el número de compañías de seguros de salud que buscan el reembolso de la liquidación de los gastos médicos pagados por lesiones resultantes de la negligencia de otra parte. Que su compañía de seguros médicos pueda obtener el reembolso de su liquidación puede depender del tipo de póliza que tenga y de si usted o su empleador la proporcionaron y pagaron las primas.
¿Y si tengo un seguro médico privado?
No reembolsamos estos planes. Si usted compró su seguro de salud de una agencia o portador, entonces su seguro de salud más probable es que no puede solicitar el reembolso de su liquidación. Carolina del Norte tiene una norma anti-subrogación que prohíbe a las compañías de seguros de salud de obtener el reembolso cuando el asegurado paga por el seguro de salud. Un ejemplo es cuando usted compra su propio seguro de salud y paga las primas por su cuenta y no a través de un plan proporcionado por su empleador. Cuando se nos presentan reclamaciones de estos planes de seguro médico adquiridos de forma privada, simplemente les notificamos que tienen prohibido solicitar el reembolso y, en la mayoría de los casos, retiran sus solicitudes de reembolso. Una vez más, no reembolsamos estos planes.
¿Qué es ERISA?
¿Qué es ERISA? ERISA es la abreviatura de Employee Retirement Income Security Act (Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados) de 1974. En virtud de esta ley, las empresas pueden acogerse a determinadas ventajas fiscales federales como incentivo para proporcionar prestaciones a sus empleados. Una de ellas es el seguro de enfermedad. (Nosotros también proporcionamos seguro médico a nuestros empleados, pero nuestro plan no está autofinanciado ni es un plan ERISA). En muchos casos, la empresa proporciona el seguro médico a través de un plan autofinanciado, lo que significa que la empresa financia el plan que paga las reclamaciones presentadas por gastos médicos. Estos planes autofinanciados están exentos de la norma antisubrogación en Carolina del Norte (comentada anteriormente) y, por lo tanto, estos planes pueden tratar de recuperar parte o la totalidad de cualquier acuerdo, dependiendo del lenguaje específico del plan. Por lo general, consideramos que la redacción del plan establece que puede recuperar todo el dinero que ha pagado, incluso si esa cantidad significa que la parte perjudicada no obtiene nada.
Una vez que determinamos que el plan de seguro médico de nuestro cliente está protegido por ERISA, investigamos los siguientes factores importantes:
- ¿Quién es el verdadero empleador?
- Solicitamos a nuestra clienta que nos facilite una copia de su tarjeta sanitaria.
- ¿Cómo se llama la entidad que intenta cobrar el reembolso para el plan de salud? Normalmente, Rawlings, ACS Recoveries, Ingenix y otras empresas de cobro se ponen en contacto con nuestros clientes en nombre del plan, por lo que solemos tratar con alguna de ellas durante nuestros intentos de negociar el reembolso. Sin embargo, de vez en cuando nos encontramos con que es la propia empresa la que intenta cobrar el dinero.
- Siempre investigamos al empleador localizando un formulario 5500 presentado por el empleador que identifique el tipo de plan y cómo está financiado.
- Nos ponemos en contacto con la agencia de cobros del plan y solicitamos un listado detallado de las facturas médicas pagadas para poder omitir cualquier gasto no relacionado.
- En ningún momento aceptamos reembolsar al plan, aunque intentamos comunicar nuestra voluntad de negociar una resolución justa que permita a nuestro cliente recibir una cantidad justa de la recuperación.
Nota: Si el empleador o el plan de salud del empleador adquiere un seguro de salud para pagar las facturas médicas del empleado, el plan no se consideraría un plan autofinanciado y, en nuestra opinión, el plan no está autorizado a solicitar el reembolso en virtud de la norma antisubrogación de Carolina del Norte (comentada anteriormente).
Una vez que se determina que el plan de salud del empleador es un plan autofinanciado ERISA entonces hacemos todo lo posible para negociar con el plan para llegar a una resolución justa a las reclamaciones del plan de reembolso y al mismo tiempo permitir a nuestro cliente para mantener una cantidad justa de la recuperación. Este proceso puede llevar mucho tiempo y ser muy frustrante, pero en el pasado hemos tenido mucho éxito en nombre de nuestros clientes.
¿Se puede reembolsar el plan de seguro médico de la administración municipal o comarcal?
Si su empresa es un organismo gubernamental de una ciudad o condado, el plan de salud proporcionado puede tener o no derechos de reembolso. Estos planes no están protegidos por ERISA. Investigamos el lenguaje en estos planes y trabajar con ellos en un esfuerzo por resolver estas reclamaciones en un esfuerzo por maximizar la recuperación de nuestro cliente y sin embargo resolver la reclamación del plan basado en la equidad y la justicia a la parte perjudicada. Por lo general, estos planes son fáciles de trabajar en la resolución de la reclamación de reembolso sobre una base justa para todas las partes.
Si usted tiene Medicare, Medicaid, seguro médico VA, seguro médico militar (Tricare) o seguro médico estatal, debemos reembolsar a los planes. En nuestro sitio web hay páginas en las que se explican los detalles del reembolso a estos planes.
¿Tiene preguntas sobre cómo se le reembolsarán los gastos médicos si presenta una demanda? Póngase en contacto con nosotros hoy mismo para hablar de sus derechos legales y de los detalles de su caso concreto.
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