¿Qué es ERISA?

¿Qué es ERISA? ERISA es la abreviatura de Employee Retirement Income Security Act (Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados) de 1974. En virtud de esta ley, las empresas pueden acogerse a determinadas ventajas fiscales federales como incentivo para proporcionar prestaciones a sus empleados. Una de ellas es el seguro de enfermedad. (Nosotros también proporcionamos seguro médico a nuestros empleados, pero nuestro plan no está autofinanciado ni es un plan ERISA). En muchos casos, la empresa proporciona el seguro médico a través de un plan autofinanciado, lo que significa que la empresa financia el plan que paga las reclamaciones presentadas por gastos médicos. Estos planes autofinanciados están exentos de la norma antisubrogación en Carolina del Norte (comentada anteriormente) y, por lo tanto, estos planes pueden tratar de recuperar parte o la totalidad de cualquier acuerdo, dependiendo del lenguaje específico del plan. Por lo general, consideramos que la redacción del plan establece que puede recuperar todo el dinero que ha pagado, incluso si esa cantidad significa que la parte perjudicada no obtiene nada.

Una vez que determinamos que el plan de seguro médico de nuestro cliente está protegido por ERISA, investigamos los siguientes factores importantes:

1. ¿Quién es el verdadero empleador?
2. Solicitamos a nuestra clienta que nos facilite una copia de su tarjeta sanitaria.
3. ¿Cómo se llama la entidad que intenta cobrar el reembolso para el plan de salud? Normalmente, Rawlings, ACS Recoveries, Ingenix y otras empresas de cobro se ponen en contacto con nuestros clientes en nombre del plan, por lo que solemos tratar con alguna de ellas durante nuestros intentos de negociar el reembolso. Sin embargo, de vez en cuando nos encontramos con que es la propia empresa la que intenta cobrar el dinero.
4. Siempre investigamos al empleador localizando un formulario 5500 presentado por el empleador que identifique el tipo de plan y cómo está financiado.
5. Nos ponemos en contacto con la agencia de cobros del plan y solicitamos un listado detallado de las facturas médicas pagadas para poder omitir cualquier gasto no relacionado.
6. En ningún momento aceptamos reembolsar al plan, aunque intentamos comunicar nuestra voluntad de negociar una resolución justa que permita a nuestro cliente recibir una cantidad justa de la recuperación.

Nota: Si el empleador o el plan de salud del empleador adquiere un seguro de salud para pagar las facturas médicas del empleado, el plan no se consideraría un plan autofinanciado y, en nuestra opinión, el plan no está autorizado a solicitar el reembolso en virtud de la norma antisubrogación de Carolina del Norte (comentada anteriormente).

Una vez que se determina que el plan de salud del empleador es un plan autofinanciado ERISA entonces hacemos todo lo posible para negociar con el plan para llegar a una resolución justa a las reclamaciones del plan de reembolso y al mismo tiempo permitir a nuestro cliente para mantener una cantidad justa de la recuperación. Este proceso puede llevar mucho tiempo y ser muy frustrante, pero en el pasado hemos tenido mucho éxito en nombre de nuestros clientes.